作者：KoenDemyttenaere（比利时鲁汶大学）
自年以来，探讨「难治性」（treatmentresistant）精神障碍的文献呈指数级增加。临床需求未满足，监管部门希望寻找同质性更高的患者群体，医疗支付方预算有限，这些现实因素在多大程度上导致了此类文献的增加，我们并不清楚。
然而，一个更基本的问题是，将精神障碍区分为「难治性」及「非难治性」究竟有没有意义：我们是否有证据证明，难治性是客观存在的？如果这些证据真的存在，加以区分对临床又有什么潜在好处？有了难治性的概念，就相当于在更有效的治疗手段（如氯氮平及电休克）出场之前多设置了一个门槛，那么我们为什么不能提前使用这些治疗呢？无论如何，能有难治性这个概念，就说明我们现在的治疗手段还不够出色。
种种疑问事实上，难治性精神障碍是否拥有确切的精神病理学或神经生物学特点，以至于能给出一个用于分类的定义，现有证据其实很有限；并且，这一概念在临床研究之外的语境下也不太有用：
▲对于抑郁、焦虑障碍及精神分裂症，难治性的标准定义为「不同药物足量足疗程（≥6周）治疗至少两轮疗效不足」。
▲对于进食障碍，药物治疗并非主要的治疗选择，难治性的定义就比较粗糙，主要取决于相关精神病理学特征的严重度。
▲对于人格障碍，难治性的说法也经常提及，但往往指患者不愿进入或追随心理治疗。
不同精神障碍之间，「治疗有效」的概念存在差异；即便是同一种精神障碍，首次治疗的患者与难治性患者的评分标准也可能不一样。对于抑郁症及广泛性焦虑障碍，「治疗有效」常定义为症状较基线减轻50%；然而对于难治性抑郁，减轻25%已经可视为有效；对于强迫症，「治疗有效」常定义为症状较基线减轻35%；对于精神分裂症，「治疗有效」常定义为症状较基线减轻30%，而难治性患者达到20%即可。
并且，基于症状改善百分比的治疗有效并不一定能代表临床实际情况。例如，抑郁患者计算分数时可能已经「有效」了，但却残留了严重的认知症状或快感缺乏；焦虑患者计算分数时可能已经「有效」了，但回避行为反而较治疗前更重。定义治疗是否有效时，功能和痛苦往往未被纳入考虑；然而对于一些精神分裂症患者而言，即便持续存在难治性的幻听，如果能学会如何与之和平共处，痛苦程度则会大大减轻，生活质量也随之改善，这种状况很难简单地用有效或无效去衡量。
为什么大部分精神障碍的难治性定义要求有过两轮治疗，细想也令人不解。著名的STAR*D研究共分为四步，每增加一步，有效率终究在提高，不过脱落率也呈现升高趋势，患者复发的风险及速度也更不乐观。
难治性精神分裂症的定义只考虑了药物治疗，而定义难治性焦虑障碍时，药物及心理治疗都被考虑在内。对于难治性抑郁，心理治疗及神经调控治疗（除电休克之外）往往未被纳入考虑。
让情况更复杂的是：难治性抑郁患者的两次治疗失败都是回顾性的，或者一次是回顾性而另一次是前瞻性的，这一差异也会对难治性抑郁研究的结果造成影响。因此，寻找真正具有高度同质性的难治性抑郁患者人群很有难度。
难治性定义中，「足疗程」定义为每次治疗持续至少6周，无论从研究设计还是临床角度上看都是可以理解的：治疗6周疗效都不理想的患者中，很少有人能在之后的治疗中逆袭。然而，该定义再次与临床实践脱节：来自医保数据库的信息提示，患者平均在第43周后才开始第三步治疗。鉴于疾病发作时长可预测转归，一些患者可能被「拖」成难治性，这一点也应加以考虑。
不过，现在针对难治性的分类正逐渐远离简单的二分法（「难治性」及「非难治性」），而逐渐转向分级或「难治程度」的方式，后者主要参考既往接受过的治疗的数量（不同治疗的权重不一样）、发作时长及症状严重度等。
「治疗有难度的」还有人认为，「treatmentresistance」（直译「治疗抵抗」）的表述「缺乏共情」，看起来似乎是在责备疾病甚至患者。例如，一家非专业媒体的文章这样写道：一种新型抗抑郁药「能够为很多罹患顽固（stubborn）抑郁的患者带来快速的抗抑郁效应」。无论是疾病还是患者，将其与stubborn联系在一起都不妥当。
最后，「难治性」的概念来源于急性疾病模型，这种模型往往将缓解或治愈作为目标，因而才会有「难治性」这么一说。然而遗憾的是，并非所有的精神障碍患者都能实现那个「没有症状」的目标。这也是为什么使用「治疗有难度的」（difficulttotreat）会好一些。
「治疗有难度的」这一表述对于复发或慢性精神障碍似乎更合适。患者尽管存在某些限制，但过上有意义的生活可以作为、也可以成为最终的治疗目标。这也与目前的「康复」运动相呼应——将重获自我控制、创建有个人意义的生活作为追求目标，无论是否还残留症状。
文献索引：DemyttenaereK.Whatistreatmentresistanceinpsychiatry?A"difficulttotreat"concept.WorldPsychiatry.Oct;18(3):-.
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